AVALIAÇÃO DA DINÂMICA DA DEGLUTIÇÃO E DA DISFAGIA OROFARINGEA.

 
Milton Melciades Barbosa Costa

Costa, M.M.B. Avaliação da dinâmica da deglutição e da disfagia orofaringea. In: Castro, Savassi-Rocha, Melo e Costa. Tópicos 10 em Gastroenteroliga - Deglutição e Disfagia . MEDSI, Rio de Janeiro-RJ, p177-185, 2000.
 

INTRODUÇÃO

 

A dinâmica da deglutição, considerada em suas fases oral, faringea e esofágica mereceram estudos e avanços conceituais distintos. A fisiologia do esôfago e suas disfunções, mais rapidamente se aclararam. Morfologia tubular, estrutura e relações anatômicas de menor complexidade e um significativo número de instrumentos capazes de informar sobre  sua constituição, fisiologia e disfunções, destacaram o conhecimento do esôfago em relação àqueles necessários a melhor compreensão da dinâmica das fases oral e faríngea da deglutição.

 

Por certo o quase sempre insuficiente nível de conhecimento sobre a estruturação e inter-relação oral e faringea, deve-se a complexa anatomia destas regiões, a uma fisiologia, em muitos de seus aspectos, ainda obscura, a multiplicidade de interesses pontuais e as dificuldades de analise da dinâmica integrada de suas estruturas.

 

Recente revisão sobre a disfagia orofaríngea considerou diversas razões para justificar sua complexidade clínica. Entre elas aponta a disfagia orofaríngea como síndrome multidimensional que interpenetra o domínio de muitas profissões e adverte que a total  compreensão da fisiologia orofaríngea é pre-requisito para o entendimento das disfunções da deglutição; ressalta ainda que sua avaliação clínica requer especificidade  metodológica2.

 

Tem-se podido observar um mais efetivo conhecimento da fisiologia das fases oral e faríngea e suas disfunções, a partir de um interesse interdisciplinar e de sua avaliação através do método videofluoroscópico. Contudo, a dinâmica da deglutição, em especial no que diz respeito as fases oral e faríngea, constitui-se, ainda, em campo aberto à pesquisa. Os diversos mecanismos que compõem esta dinâmica começam a ser melhor compreendidos, mas ainda  permanecem   discordâncias conceituais.

 

A fase oral da deglutição que pode ser submetida ao controle voluntário e sua integração com a fase faríngea, que independe da vontade, tem suas dinâmicas alicerçadas em bases anatômicas, estruturais e de relação, nem sempre adequadas. Assim uma fisiologia também inadequada, tem sido defendida, as vezes, com veemência inocente.

 

A revisão morfológica  das estruturas cérvico-cefálicas, no que diz  respeito as suas relações e limites funcionais, deixa ver, em muitos aspectos, a admissão indevida e ou inadequada do papel destas estruturas e de suas relações no embasamento da dinâmica das fases oral e faríngea da deglutição. Com freqüência, conceitos clássicos alicerçam-se em conhecimentos distorcidos perpetuando, como verdades, definições inadequadas que interferem ou podem interferir na melhor compreensão da fisiologia do fenômeno da deglutição, e consequentemente de suas disfunções.

São inúmeros os exemplos que podem ser apontados  na exemplificação desta acertiva.

 

A abertura da boca contra resistência, que é função primária do músculo peterigóideo lateral,  tem sido atribuída ao músculo milohióide devido a sua inserção distal no osso hióide1,18,20. Esse osso é móvel e acaba deslocado para cima e em sentido anterior quando da contração  do músculo milohióide, que ocorre efetivamente quando da ejeção do conteúdo oral para a faringe, que se dá no final da fase oral da deglutição.

 

O deslocamento de algumas estruturas tem sido consideradas somente quanto a sua extensão,  não se valorizando o tempo de estabilização das estruturas  deslocadas. O osso hióide se eleva e se anterioriza, a transição faringo-esofágica se amplia e estes fatos têm que ser considerados não só quanto a amplitude do deslocamento ou abertura mas também quanto ao tempo  de manutenção destes deslocamentos, que também são dependentes da intensidade e do número de unidades motoras despolarizadas pela solicitação determinada, em especial, pelo volume e densidade do conteúdo ejetado pela fase oral.

 

A dinâmica da fase faríngea da deglutição nitidamente iniciada e dependente da distensão da faringe, determinada pela transferência pressórica da cavidade oral para a faringe, é ainda admitida  como sendo elicitada por estímulo de receptores isolados em pontos definidos da parede faríngea.

 

Na fisiologia de proteção das vias aéreas, ainda se prioriza o papel de estruturas isoladas. Esta função se cumpre pela inter-relação dinâmica de diversas estruturas que, arranjam-se durante a fase faríngea da deglutição. Este arranjo sob comando de um controle neural, determina diminuição da resistência da via digestiva, por sua ampliação seqüencial, e aumento da resistência das vias aéreas. Não depende de uma ou de outra estrutura especificamente, mas sim, de uma dinâmica funcional, onde diversas estruturas participam integrando suas  possibilidades individuais.

 

Músculos de ventre discreto, como o ariepiglótico, cuja ação descrita seria a de esfíncter superior da larínge aproximando aritenóides e epiglote e fechando em adução o ádito laringeo10,16, funções que  para  se cumprir, exigiria suplantar resistências que evidentemente este músculo não é capaz.

 

Uma pressão basal de repouso elevada, existente na transição faringo-esofágica, usualmente atribuída  ao músculo cricofaríngeo que, por suas características morfológicas e fixações,  não seriam cabidas; deixando-se de valorizar outras, como a ação de pinça produzida pela relação entre a laringe e a lordose cervical sobre esta transição, que tem no músculo cricofaríngeo  a delimitação de seu contorno postero-lateral7.

 

Fixações ligamentares  que por si, determinam o deslocamento correlato de estruturas durante a deglutição, desconsideradas no contexto de suas dinâmicas, como o observado para o ligamento hio-epiglótico que determina o deslocamento anterior da epiglote antes que ela se everta sobre o ádito laríngeo, separando, com sua extremidade livre, a orofarínge da laringofarínge; fato que ocorre em tempo posterior a passagem do volume deglutido9.

 

As considerações acima formuladas, não visam apenas polemizar, têm o propósito básico de  enfatizar a importância  de se reanalisar os conceitos a luz de observações permitidas por novos métodos.

 Os métodos ópticos de visão direta permitem observação regionalizada e interferem na dinâmica, não sendo portanto os mais adequados a investigação dos mecanismos envolvidos  na dinâmica da deglutição.

 

A manometria, se limita ao registro das variações pressóricas da dinâmica faríngea e se sustenta em conceitos funcionais que não é capaz de testar.

 

JONES et al11,enfatizaram que a faringe tem sido radiologicamente e a longo tempo uma terra de ninguém desconhecida dos radiologistas pela complexa anatomia e dificuldade de registro adequado devido a impossibilidade de mantê-la distendida com uso de meios de contrate.

 

Como resgate ao método radiológico, o método videofluoroscópico, que registra, com baixo índice de exposição à radiação, a dinâmica da deglutição com 30 frames por segundo( 60 campos de imagem) deixa ver e correlacionar com qualidade suficiente, os eventos até então pouco definidos. O método registra todo o processo da dinâmica da deglutição permitindo que se analise e reanalise os eventos registrados até que se os compreenda de modo adequado sem que sejam necessárias  novas exposições a radiação. Diversos trabalhos têm ressaltado ovalor do método videofluoroscópico6,8,13,14,17,19. Ele tem sido considerado como o gold standard para avaliação da deglutição e de suas disfunções. Linden e Siebens15 concluíram que a técnica videofluorocópica é essencial para a detecção e compreensão das patologias da deglutição.

 

AVALIAÇÃO DA DINÂMICA DA DEGLUTIÇÃO: FASES ORAL E FARÍNGEA.

 

A fase oral da deglutição é a fase na qual prepara-se, qualifica-se, organiza-se e ejeta-se  o conteúdo a ser deglutido da cavidade oral para a faringe. Uma bem definida organização ósteo-músculo-articular  dá base dinâmica e sustenta a constituição das paredes que delimitam a cavidade oral onde os eventos dessa fase têm lugar. Glândulas salivares, língua, dentes e uma complexa interação neural completam a base  morfofuncional desta fase da deglutição5.

 

O primeiro dos estágios da fase oral é o de preparo (mastigação). Neste  o alimento é triturado e umidificado para a formação do bolo. O segundo, o de qualificação que se interpenetra com o de preparo é o estágio no qual o bolo é percebido em seu volume, consistência, densidade, grau de umidificação, e em significativo número de outras características físicas e químicas. No estágio seguinte, o de organização, o bolo é posicionado ativamente, usualmente sobre a língua, para no último estágio, o de ejeção oral, ser pressurizado e ejetado para a orofaringe dando início a fase involuntária da deglutição.    

 

A fase faríngea da deglutição constituí-se no primeiro tempo da fase involuntária da deglutição. Este tempo se caracteriza por uma dinâmica que direciona o fluxo pressórico gerado pela ejeção oral, impede, por elevação do palato e constrição faríngea, a dissipação dessa pressão e assiste a proteção das vias aéreas. 

A avaliação das fases oral e faríngea da deglutição através do método videofluoroscópico fica facilitada pelo conhecimento da anatomia da região. O método permite que se identifiquem as estruturas e se perceba a dinâmica de relação presente em cada estágio do fenômeno.

 

Metodizar incidências, seqüência de observações e os meios de contraste a serem empregados são os passos que se seguem.

 

A metodização por nós proposta  utiliza meios de contraste definidos como líquido, sólido e pastoso. O meio de contraste líquido é  a solução de sulfato de bário e como meio de contraste sólido e pastoso, volumes variados de massa de pão e bário3,4.

 

Os bolos contrastados sólido e pastoso são confeccionados de modo artesanal utilizando-se miolo de pão umedecido com água. Este pão é macerado e transformado em pasta. Esta pasta é misturada com sulfato de bário em pó, em quantidade suficiente para emprestar densidade radiografica à mistura. A massa contrastada assim produzida pode ser manipulada em bolos de volume distintos. Esses bolos tiveram seus volumes variando de 0,5 a 1cm de diâmetro para deglutição a "seco" (bolo contrastado sólido) e de 2 a 2,5 cm para deglutição após mastigação (bolo contrastado pastoso). Consideramos deglutição a seco aquela em que os pequenos volumes contrastados são deglutidos somente com ensalivação, sem que o conteúdo bucal seja mastigado.

 

 

O exame é procedido registrando-se os eventos segundo o protocolo que segue:

 

1- observação oro-faringo-laríngea durante a inspiração nasal profunda em perfil.

2- observação oro-faringo-laríngea durante a inspiração oral profunda em perfil.

3- observação oro-faringo-laríngea em póstero-anterior e perfil durante a deglutição de saliva e pequenos volumes de água 

4- observação oro-faringo-laríngea em póstero-anterior e perfil durante a deglutição de bolos testes contrastados de 0,5 a 1cm de diâmetro, somente com ensalivação (bolo contrastado sólido).

5- Observação oro-faringo-laríngea da deglutição após mastigação de bolo teste contrastado medindo de 2 a 2,5 cm de diâmetro, em perfil (bolo contrastado pastoso).

6- Observação oro-faringo-laríngea de bolo líquido contrastado deixado escorrer (sem deglutição voluntária)da cavidade oral para a faringe, em perfil.(voluntários sadios)

7- Observação oro-faringo-laríngea em póstero-anterior e perfil da deglutição de bolo líquido com volumes de 10 a 20 ml.

 

Temos procedido a variação do protocolo que implica em não definir previamente o volume de pastoso e líquido a serem oferecidos deixando a critério do examinando, voluntário ou paciente, a definição de um volume por ele considerado como confortável. Diluições em diversos percentuais da solução de sulfato de bário para obtenção de menor viscosidade têm sido testadas. O líquido é oferecido em becker calibrado em mililitros onde após cada deglutição é verificado o volume ingerido. A massa a ser transformada em pasta tem seu peso aferido em gramas para, por diferença do peso inicial e final, se definir o ingerido12.

Nosso protocolo incluindo o de avaliação do esôfago tem sido cumprido em um tempo médio de sete minutos e a radiação a qual o paciente é exposto, considerando custo/beneficio, é significativamente baixa. 

 

O valores típicos de DAP (produto dose x área) observados durante a avaliação  videofluoroscópica da dinâmica da deglutição com  analise de suas três fases foram de (4101 ± 881) cGy.cm2 e o valor típico da taxa de DAP foi (577 ±  94) cGy.cm2/min para indivíduos com  média de  altura de 1,57, media

de peso de  56 Kg examinados com protocolos que se cumpram em cerca de 7 minutos (Costa,MMB; Canevaro, L.V.& Azevedo, A.C.P.,D Análise  dosimétrica do método  videofluoroscópico aplicado ao estudo da dinâmica da deglutição. submetido)

 

AVALIAÇÃO DA DISFAGIA OROFARINGEA

 

A disfagia orofaríngea  é uma condição mórbida que se caracteriza pela dificuldade de ingerir  o alimento por disfunção manifesta na dinâmica oral e ou faríngea durante a deglutição. Pode ser primaria, devido a uma alteração local, ou secundária à patologia sistêmica capaz de interferir na dinâmica ósteo-músculo-ligamentar dos constituintes destas regiões. Com freqüência é secundaria a alterações neurológicas agudas ou crônicas. As disfunções observadas variam em intensidade, leve, moderada ou severa, onde podemos observar desabilidades toleráveis, que dificultam mas não impedem a ingesta de modo absoluto, até aspirações volumosas e sistemáticas, relacionadas a pneumonias de repetição, que tornam a via oral proibida, indicando a necessidade de via alternativa para evitar a desnutrição.

 

Uma abordagem interdisciplinar, cada vez mais freqüente, tem trazido luzes ao diagnóstico e a terapêutica  desta condição morbida. No entanto, ainda necessitamos de um melhor entendimento  da fisiologia da deglutição para a perfeita compreensão das disfunções orofaríngeas.

 

As alterações detectadas na dinâmica oral e ou faríngea, encontradas nas disfagias orofaríngeas, são dependentes e ou relacionadas com a patologia causal. Muitos dos achados e disfunções orais e ou faríngeos são comuns às diversas doenças capazes de determinar um quadro disfágico. Assim, a avaliação do paciente como um todo é o primeiro passo da avaliação das disfagias orofaríngeas. A identificação de doenças agudas ou crônicas que possam interferir na dinâmica da deglutição é passo fundamental.

 

A avaliação da dinâmica da deglutição nos pacientes disfágicos se assenta sobre a observação da eficiência e do sincronismo das etapas da fase oral e no trânsito e proteção das vias aéreas que ocorrem na fase faríngea.

Embora privilegiemos a avaliação videofluoroscópica não devemos desprezar a importância das informações fornecidas por outros métodos como a manometria e endoscopia, quando disponíveis.

Uma avaliação da morfologia e fisiologia da cavidade oral e faríngea deve preceder ao exame videofluoroscópico.

Há ou não cognição preservada. Se não, as dificuldades são maiores, e uma mais criteriosa avaliação deve preceder inclusive a indicação da avaliação videofluoroscópica.

Com o cognição preservada, anotar as queixas consistentes, indagar quanto ao conjunto de disfunções já percebidas; quanto ao uso de drogas, em especial as que possam interferir, por exemplo causando xerostomia; se há ou não dificuldades distintas para um ou outro tipo de dieta; quando portador de prótese, arguir sobre sua eficiência e ajustamento; arguir se houve perda na percepção das características do alimento (gosto, textura, temperatura, volume,etc.); se é capaz de efetivamente controlar o bolo na cavidade oral; se há escapes nasais ou labiais; arguir e atentar para modificações na fonação entre outras alterações.

 

Por inspeção, observar o estado de conservação dos dentes, presença e condições de próteses, xerostomia, glossite; possibilidades dinâmicas da língua e simetria palatal. Observar simetria e tensão do orbicular dos lábios e bucinadores. Verificar se a potência dos mastigadores, nos movimentos  elevação e abertura da boca contra resistência, estão preservados uni ou bilateralmente. Observar as características de simetria da região cervical e a dinâmica de deslocamento do hióide e da laringe.

 

 A investigação aconselhada tem objetivo direcionar as observações durante o cumprimento do protocolo de exame videofluoroscópico, que é o mesmo já descrito no tópico anterior, e corrigir limitações do exame, como a dificuldade em se detectar, videofluoroscopicamente, as disfunções unilaterais, de pequena monta, na dinâmica palatal por exemplo.

 

A avaliação que se procede sem o uso de meios de contraste baritado, nos permite observar a morfologia, relações e dinâmica das estruturas envolvidas nas fases oral e faríngea da deglutição. Paralisias, rigidez, tremores e outros movimentos atípicos podem ser observados. Deglutição de saliva e pequenos volumes de água permitem que se observe a dinâmica de relação das estruturas, a tolerância e habilidade do paciente em se proteger, visto que usualmente a deglutição de saliva e pequenos volumes de água fazem parte do dia a dia dos pacientes.

 

Antes de se usar os meios de contraste propostos pelo protocolo temos pedido aos pacientes que sujem sua saliva com pequena quantidade de solução de sulfato de bário e se capazes, que deglutam esta saliva  para que observemos  sua habilidade em proteger as vias aéreas.

 

A avaliação videofluoroscópica nos permite observar o modo de organização do bolo na cavidade oral, especialmente quando do uso de líqüido contrastado com meio baritado. Pode-se observar se este é colocado sobre ou sob a língua. Sobre a língua, modo mais freqüente nos indivíduos sadios ou sob a língua, que embora possa ser encontrado em indivíduos sem queixas, é mais freqüentemente observado em indivíduos com alterações da cavidade oral. Com freqüência parte do bolo é acomodado sobre e parte sob a língua. A ejeção se alonga, em tempo variável, pois primeiro é ejetado o volume que esta sobre, para a seguir se ejetar, em continuidade, o volume contido sob a língua.

 

Escapes do conteúdo oral por fraqueza de ajustamento do orbicular dos lábios pode ser detectado neste tempo.

O volume contrastado intra-oral posicionado sobre a língua, pode escapar para sob a língua em retorno intra-oral durante o esforço de ejeção. Este fato denota um desajuste das estruturas que pressurizam a cavidade oral. Ele é nitidamente distinto do observado quando do posicionamento primário de parte do bolo sob a língua.

 

A ineficiência do ajustamento do palato contra a parede faríngea pode ser percebida pelo escape de contraste da oro para a rinofarínge durante a ejeção oral. A observação da ejeção oral com paciente em decúbito lateral, direito ou esquerdo,  pode por em evidência escape que em posição ortostática não se havia evidenciado. 

 

A ejeção oral nas disfagias orofaríngeas, com freqüência, mostra-se deficiente. A ejeção oral usualmente é ineficiente por incapacidade de pressurização da cavidade oral. Com freqüência, esta deficiência se associa a falta de sincronismo entre a ejeção oral e a abertura da transição faringo-esofágica. Outras vezes a deglutição deficiente se processa em dois tempos, quando primeiro, há um escape do conteúdo oral para a faringe e só então, quando o bolo em escape atinge o nível da valécula, é que o esforço de ejeção se processa e propele o bolo ainda de modo deficiente. Uma variação da ejeção em dois tempos é a que alonga o tempo de ejeção por escape inicial seguido da ejeção sem que o volume em escape chegue a atingir o nível da valécula. A ejeção se processa enquanto o líquido em escape ainda escorre sobe o contorno posterior do dorso da base da língua. Com freqüência, nestes casos, há depressão da base da língua antecedendo a projeção posterior que pressuriza e propele o bolo. A laringofarínge quase sempre mostra resíduo acentuado e não é incomum que aspiração ou penetração laríngea estejam associados a estas ejeções deficientes.

 

A mastigação da massa contrastada permite que se avalie esta dinâmica e em casos de próteses mal adaptadas com freqüência revelam seu escape.

 

Os pequenos volumes deglutidos somente com ensalivação evidenciam a xerostomia, quando esta existe. Devido a seu pequeno volume, de mais difícil deglutição, põem em evidência, de modo mais acentuado, pequenas disfunções orais que com volumes mais adequados poderiam passar desapercebidos.

 

 A observação da  fase faríngea, pode mostrar uma dinâmica hiolaríngea atípica com elevação em báscula destas estruturas denotando comprometimento unilateral da ação muscular responsável por seu deslocamento. Resíduos persistentes por longo tempo e em volume significativo são também característicos da disfunção que acomete a fase faríngea.  Usualmente esta disfunção se associa a falta de sincronismo entre a ejeção oral e a abertura da transição faringo-esofágica e ou a abertura ineficiente desta transição em diâmetro e tempo.

 

Aspiração e penetração das vias aéreas com freqüência se associam a disfunção faríngea. Na aspiração o meio de contraste vai além do ventrículo laríngeo; na penetração a laringe é penetrada  em nível que não ultrapassa o ventrículo.

 

A avaliação videofluoroscópica  das disfagias orofaríngeas tem como finalidade identificar as estruturas orais e faríngeas comprometidas e estabelecer a intensidade do comprometimento dessas estruturas. Desta avaliação resulta o prognóstico e conduta a ser tomada frente ao quadro disfágico.

O significativo número de patologias que podem estar associadas as disfagias orofaríngeas e o grande número de especialistas que podem contribuir para a terapêutica destes quadros  ressaltam a importância da inter-disciplinaridade no trato das disfagias ororfaríngeas.

 

R E F E R Ê N C I S   B I B L I O G R A F I C A S

 

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